다이어트 목적 '위고비'치료제 보험금 청구시...."실손보험처리 안된다"

[중앙이코노미뉴스 문혜원] # 실손보험 가입자 A씨는 병원에서 비만과 고지혈증 진단을 받고 위 축소 수술을 받았다. A씨는 수술비용에 대해 보험사에 실손보험금을 청구했지만 거절됐다.

# 가입자 B 씨는 병원에서 '비만', '고지혈증' 진단 하에 위소매절제술(위 축소 수술의 일종)을 받고 실손보험금을 청구했으나, 보험사는 '비만'이 약관상 보상하는 손해가 아니라는 이유로 해당 시술 비용 관련 보험금 지급을 거부했다. 

# 가입자 C씨는 병원에서 신경성형술을 받고 보험사에 실손 입원의료비를 청구했다. 보험사는 B씨가 신경성형술을 받은 이후 합병증이나 경과 관찰 필요성 등이 나타나지 않아 해당 시술에 따른 입원필요성이 없었다고 보고 통원의료비 한도로만 보험금을 지급했다.

# 가입자 D씨는 실손피부건조증 치료를 위해 의사 처방을 받아 보습제(MD크림)를 여러 개 구입하고 실손보험금을 청구한 경우, 보험사는 통원 회차 당 1개의 보습제를 제외하면 의사가 주체가 된 의료행위로 볼 수 없어 보험금 지급을 거절했다.

금융감독원은 비만 치료제로 알려진 위고비 관련 대표적 실손보험 거절 사례를 언급하며 보험가입자 대상 관련 치료제에 대한 실손보험 관련 유의사항을 15일 공개했다.

금감원은 최근 건강보험 적용대상이 되지 않는 비급여 치료와 관련해 실손보험 보장 여부에 대한 분쟁이 지속적으로 발생함에 따라 보험가입자는 병원 치료에 앞서 꼼꼼히 따져봐야 한다고 강조했다. 

금감원은 먼저, "신경성형술(PEN)의 경우, 입원의료비가 아닌 통원의료비 30만 원 내외만 보상받을 수도 있다"면서 "신경성형술은 입원 필요성이 인정되지 않을 경우, 통원의료비 한도로만 보상받을 수도 있다. 실손보험에서의 입원의료비 지급 여부는 형식적 서류 외에도 실질적인 입원 필요성에 따라 달라질 수 있어 유의가 필요하다"고 안내했다. 

금감원은 이어 비만 치료를 위한 의료행위(위소매절제술 등)와 약제비(삭센다, 위고비 등)는 약관상 보상받지 못할 수 있어 소비자 유의가 필요하다는 부분도 강조했다. 

금감원은 "실손보험에서 비만 관련 의료비는 보상하지 않는 게 일반적이라 가입한 상품 약관을 잘 살펴봐야 한다"면서 "실손보험료 환급을 위해선 연속해 3개월 이상 해외에 체류한 사실을 입증해야 한다"며 "해지 후에는 환급이 어려울 수 있어 계약 해지 시 보험사에 환급 가능여부를 확인해야 한다"고 덧붙여 설명했다. 

금감원은 아울러 보습제 구입에 대한 실손보험 청구 지급 거절건에 대해서도 "대법원에서도 의사가 아닌 제3자가 주체인 보습제 구입비용은 보험금 지급 대상이 아니라는 취지로 판결한 바 있다. 보습제 구입 비용 등은 의사가 주체가 되는 의료행위 여부에 따라 실손보험에서 보상되지 않을 수 있어 유의해야 한다"강조했다. 

한편, 해외에서 장기간 체류하면 해당 기간 실손보험료를 환급받을 수 있다. 피보험자가 연속해 3개월 이상 해외에 체류한 사실을 제시하면 보험사는 해당 기간 실손보험료를 환급해야 한다.

금감원 관계자는 "실손보험료 환급을 위해선 연속해 3개월 이상 해외에 체류한 사실을 입증해야 한다"며 "해지 후에는 환급이 어려울 수 있어 계약 해지 시 보험사에 환급 가능여부를 확인해야 한다"고 설명했다.