[2025 국감] '실손청구 간소화' 지지부진…보험사 '실적 뻥튀기' 쟁점

[중앙이코노미뉴스 문혜원] 내달 13일부터 국회 정무위원회의 금융 부문 국정감사가 시작되는 가운데 보험업계 주요 이슈로 '보험금 부지급', '실손청구 간소화 지지부진', '새 회계기준(IFRS17) 도입 이후 실적 뻥튀기 논란' 등이 다뤄질 전망이다. 

25일 정치권 및 보험업계에 따르면 이재명 정부의 '소비자 보호' 중심의 금융 정책 기조 아래 보험업권의 국감 이슈도 소비자보호 관점에서 주로 다뤄질 것으로 예상된다. 

예상되는 쟁점으로는 △보험금 부지급 민원 급증 △실손청구 간소화 미흡 △보험사 IFRS17 도입 이후 운영 실태 △보험사기 방지 대책 등이 대표적으로 꼽힌다. 이밖에 보험 부당승환 및 불완전판매, 내부통제 부실에 따른 금융사고 등도 국감 이슈 화두로 지목되고 있다. 

이에 여야 의원들은 이러한 다양한 현안 관련 구체적인 소비자 민원 사례를 들어 보험사 CEO를 포함한 주요 경영진들을 소환할 가능성이 크다. 

먼저, 실손보험 청구 전산화는 매번 국감 때마다 등장하는 이슈다. 지난해 10월 도입된 이후, 올해 본격적으로 '실손24' 앱을 시행하면서 전산화 제도가 실행된 상황이나 여전히 의료계에서 시스템 정착 관련 다양한 시행착오로 인해 혼선을 빚고 있다. 

실손보험 청구 간소화는 보험 가입자를 대신해 보험사에 보험금 청구 관련 서류를 제출하는 것인데, 현재 대부분 병원에서는 전자의무기록(EMR) 업체 가입이 저조한 실정이다. 

실제로, 병·의원이 보험사에 직접 진료비 정보를 전송하는 구조로 돼 있으며, 실제 참여율은 의원급 2%, 병원급 25%대에 머무르고 있다. 의료계는 "행정 부담 증가, 수수료 문제, 전산 보안 우려" 등을 이유로 참여를 꺼리고 있다. 이런 사이 환자들은 여전히 종이 영수증을 제출해야 하는 불편을 겪고 있다. 

전문가들은 실손보험 청구 과정에서 보험사별 서류 요구 양식의 차이와 핀테크 업체와의 제휴가 부진한 점도 문제로 지목하고 있다. 실손24 앱에는 대부분 보험사가 참여하지만, 민간 핀테크업체는 10개 보험사와만 제휴돼 있어 형평성 논란이 발생하고 있다는 것이다. 

이번 국감에서는 실손보험 청구 간소화 제도 혜택이 미비한 점을 들며, 개선사항 등의 문제를 다룰 것으로 보인다. 

보험금 부지급 문제도 빠질 수 없는 국감 이슈로 꼽힌다. 가장 밀접하게 소비자분쟁과 맞닿아 있기 때문이다. 보험금 부지급 사례는 꾸준히 늘고 있다. 최근 금융감독원 자료를 보면, 지난해 전체 금융 민원 11만6338건 중 손해보험 민원은 4만365건(34.7%), 생명보험 민원은 1만3085건(11.2%) 등 총 5만3450건으로 나타났다. 보험 민원이 전체 민원의 45%로, 금융권 중 가장 많았다.

보험 민원 중에서는 보험금 산정·지급 민원이 2만5001건으로 가장 많았다. 보험금 지급·부지급을 결정하는 면부책 결정 민원(5673건)까지 합하면, 보험 민원 중 절대다수가 보험금 관련 민원인 셈이다.

이찬진 금감원장은 이달 초 주요 보험사 CEO들과 간담회를 열고 보험 부지급 문제를 지적한 바 있다. 이 원장은 "보험 가입은 쉬우나 보험금 받기는 어렵다"면서 "보험금 지급과 관련된 분쟁이 발생하지 않도록 보장 내용을 합리적이고 명확하게 제시하고, 소비자에게 이를 충분히 설명함으로써 보험금 지급의 객관성과 신뢰성을 높여야 한다"고 말했다. 

이밖에 보험사 부당승환 문제의 경우 업계에서 공공연하게 발생하는 상황이므로 이는 불완전판매 문제와 맞닿아 있다. 부당승환이란 기존 보험계약의 기간이나 예정 이자율 등 중요사항을 알리지 않고 보장내용이 비슷한 새로운 보험계약을 체결하는 것을 의미한다. 이 과정에서 불완전판매로 인한 소비자 피해 우려가 커지고 있다. 

현재 보험사들은 법인보험대리점(GA)를 자회사로 두고 판매채널을 운영하고 있으며, 불완전판매가 발생되면 책임소재 관련 보험사와 GA사 간 다툼도 있는 상황이다. GA들의 몸집이 커졌음에도 소비자 피해 발생 시 보험상품을 '대리' 판매하는 구조이기에 법적 책임이 미흡하다는 지적도 제기되고 있다. 

이에 실제 손해배상은 보험회사가 부담하고, 사후적으로 수수료 정산을 통해 GA에 구상하는 방식이 일반적이다. 이로 인해 GA의 독립성과 영업 자율성에 비해 책임 구조는 과소 설정돼 있다는 것이다.

과거 보험연구원에서 GA의 불완전판매율을 관련 내놓은 자료를 보면, GA의 불완전판매율은 2013년 기준 생보 1.24%, 손보 0.39%로 전속설계사보다 2~3배 높았다. 이후 지속적으로 하락해 2024년에는 유사한 수준인 생보 0.06%, 손보 0.012%를 기록했다. 계약유지율 역시 13회차, 25회차, 37회차, 49회차 모두 전속채널보다 소폭 높은 수준을 유지했다. 

최근 금융감독원은 부당승환에 대해 GA(법인보험대리점) 업무정지 등 기관제재를 강화했다. GA 소속 설계사에 대한 판매관리 책임을 물으면서, 법상 최고 한도의 제재를 부과할 계획이다. 

2023년부터 도입된 새국제회계기준(IFRS17) 실적 뻥튀기 논란도 주요 쟁점으로 주목된다. 

새 회계기준이 도입된 이후 보험부채를 시가 평가하도록 돼 있어 보험계약마진(CSM)을 보험사가 자율적으로 적용할 수 있게 돼 '실적 부풀리기' 의혹이 제기됐다. 회계처리 기준이 아직 미흡하다는 지적이 나오는 가운데 최근 보험개혁회의에서도 IFRS17의 안정적인 안착을 위한 논의가 진행됐다.

과거 입법조사처에서는 IFRS17 도입 이후 이슈 관련 보험부채를 평가한 해외국가는 규제기관과 독립된 위원회를 통해 계리 가정에 대한 전반적인 체계를 관리하고 있다는 사례를 들며, "보험산업 이해관계자 간 신뢰성 확보를 위해 위원회 구성을 검토할 필요가 있다는 의견도 심도 있게 살펴봐야 한다"고 평가한 바 있다.